Analyse en inzicht

De fysiotherapeutische behandeling is gebaseerd op een zorgvuldige analyse en begrip van het dystonische patroon. In het geval van lopende BoNT-injecties moet deze analyse in de nabijheid van of in directe samenhang met deze injecties plaatsvinden, om niet misleid te worden door eventuele BoNT-spieren.

De studie identificeert de verschillende componenten van het patroon:

  • Torticollis/caput: de nek/hoofd draait naar rechts of naar links.
  • Laterocollis/-caput: de nek/hoofd kantelt naar rechts of links.
  • Anterocollis/-caput: nek/hoofd buigt naar voren.
  • Retrocollis/-caput: nek/hoofd buigt naar achteren.
  • Lateroshift: het hoofd is zijdelings naar rechts of links verschoven.
  • Anteroshift: het hoofd is naar voren verplaatst.
  • Schouderophoging: rechts of links.
  • Tremor: ja-ja, nee-nee, grof of fijn, regelmatig of onregelmatig.
  • Compenserende romphouding.

In de meeste gevallen is er niet één component van het patroon, maar een combinatie van verschillende componenten, zoals een tonische laterocollis links, laterocaput, hoogte linker schouder en tremor. Het patroon wordt gecontroleerd in zittende, staande, lopende en liggende houding. Daarnaast wordt de actieve beweging in alle richtingen van de nek onderzocht, zowel kwalitatief als kwantitatief. Verminderd bereik of moeite in één richting kan de identificatie van het patroon leiden, aangezien beweging in de tegenovergestelde richting van de dystonische meestal beperkt is. Overloopactiviteit en eventuele afname of toename van de tremor in de verschillende richtingen worden genoteerd. 

Als wederzijdse armbewegingen de hoofdpositie van de patiënt corrigeren en eventuele tremor verminderen, spreekt men van "stabiele dystonie", en als de dystonie door de armbewegingen wordt verergerd, spreekt men van "instabiele dystonie". Bij stabiele dystonie kunnen armbewegingen worden gebruikt om de dystonie te dempen en de hoofdhouding te corrigeren. Bij instabiele dystonie mag dit niet als behandeling worden gebruikt, maar moet de patiënt na verloop van tijd geleidelijk worden getraind om rustige armbewegingen te maken zonder verergering. 

Concepten die u moet kennen voor het gebruik van het platform

  • Agonisten: de dystonische overactieve spieren.
  • Antagonisten: de tegengestelde, corrigerende spieren.
  • Motorische en posturale controle: om controle in beweging en houding te trainen.
  • Toonreductie: om toon en dystonie-gerelateerde spanning te verminderen.
  • Antagonistentraining: activeren/versterken van de antagonisten.
  • Stretching: oefeningen waarbij agonisten in het patroon of secundair gespannen spieren worden gerekt/verlengd.

Basisprincipes van behandeling en training van een patiënt met cervicale dystonie

Het is goed om te beginnen met trainen in de posities waarin de dystonische activiteit het rustigst of afwezig is, en geleidelijk aan uit te breiden in de moeilijkere posities. Waar mogelijk wordt een spiegel vooraan aanbevolen, voor feedback en meer lichaamsbewustzijn. Bij een schuine positie van het hoofd gedurende langere tijd is het gemakkelijk om de waarneming te verliezen van wat recht en wat schuin is. De patiënt wordt naar motorische controle geleid door afleiding van de nek, en de patiënt wordt aangemoedigd de hand (de eigen hand of die van de therapeut) te volgen met de blik/het gezicht.

Romprotaties zijn een goed hulpmiddel voor tonusonderdrukking, vermindering van secundaire obliques en spanning, en afleiding van de nek. Voor mensen met stabiele dystonie wordt de tonus zeer effectief gedempt door zwaaiende-oscillerende armbewegingen, dansen en door het gebruik van bal en ballon.

De training moet in de tegenovergestelde richting van de dystonie plaatsvinden. Zo wordt bij een linkse torticollis de motorische controle bij voorkeur in de rechter richting getraind (soms rechts, dan weer links) en bij activering van antagonisten alleen in de rechter richting. Bij een rechtse torticollis is de situatie omgekeerd.

Wanneer de middenpositie wordt getraind, gebeurt dit met betrekking tot de tegenovergestelde arm ten opzichte van de richting van de dystonie; bij linkse torticollis wordt de middenpositie bijvoorbeeld getraind met betrekking tot de rechterarm. Hulp bij het bereiken van de middenpositie kan ook worden geboden door verschillende vormen van hoofdsteun of, in het geval van stabiele dystonie, door verschillende wederzijdse armbewegingen.

Tremor wordt behandeld afhankelijk van de richting van de tonische componenten en de manier waarop de tremor optreedt tijdens bewegingen en de middenpositie, maar kan meestal worden behandeld met oprichtingsoefeningen, ondersteuning van het achterhoofd of, in het geval van stabiele dystonie, met wederzijdse armbewegingen.

Rekken helpt de pijn te verlichten, dystonische stuiptrekkingen en tremor te verminderen en de mobiliteit te vergroten. Het is belangrijk niet te rekken tegen een gelijktijdige dystonische trek, maar een ontspannen houding of geschikte steun/referentie te vinden om de activiteit te kalmeren voordat er wordt gerekt.

Het is belangrijk te proberen onomkeerbare gewrichtsschade te voorkomen en de passieve mobiliteit te handhaven door middel van verschillende oefeningen, afgestemd op de individuele patiënt. Bij onderliggende hypermobiliteit van de gewrichten kan de behoefte om te stabiliseren en niet uit positie te gaan groter zijn.

Houding wordt opgenomen in de training/behandeling van de nek, deels om de compensatoire neiging en de algemene houdingsafwijkingen te verminderen, en deels als afleiding om de nek te bereiken. Soms zijn er musculoskeletale houdingsafwijkingen die niet gerelateerd zijn aan dystonie, maar wel dystonie kunnen uitlokken/verergeren. Zo kan een verhoogde thoracale kyfose een dystonische tremor of anteroshift verergeren. In dat geval is het nuttig om te werken aan thoracale rechtzetting en mobiliteit om het uitlokken van dystonie te verminderen.

Het is soms moeilijk voor de patiënt om geschikte vormen van lichaamsbeweging te vinden, en in deze gevallen moet de fysiotherapeut begeleiding en advies geven. Hetzelfde geldt voor rusthoudingen in het dagelijks leven en voor degenen die moeite hebben om te gaan slapen.

Contra-indicaties

Er zijn methoden die dystonie kunnen verergeren en daarom worden ze afgeraden. Dit zijn de volgende:

  • Krachttraining van het bovenlichaam met machines of halters.
  • Nek-schoudermassage.
  • Nekmanipulaties.
  • Nekkraag