Η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση βασίζεται στην προσεκτική ανάλυση και την κατανόηση του δυστονικού μοτίβου. Στην περίπτωση των συνεχιζόμενων εγχύσεων βοτουλινικής τοξίνης, αυτή η ανάλυση θα πρέπει να γίνει σε πολύ κοντινή απόσταση ή άμεσα με την έγχυση, ώστε να μην υπάρχει παρανόηση λόγω της επίδρασης του φαρμάκου στους μύες.  Οι έρευνες αναγνωρίζουν τα διαφορετικά τμήματα του μοτίβου:  * Torticollis/caput: Ο αυχένας/ η κεφαλή στρέφεται στα δεξιά ή στα αριστερά.  * Laterocollis/-caput: Ο αυχένας/ η κεφαλή κάμπτεται πλάγια στα δεξιά ή τα αριστερά.  * Anterocollis/-caput: Ο αυχένας/ η κεφαλή κάμπτεται προς τα εμπρός  * Retrocollis/-caput: Ο αυχένας/ η κεφαλή κάμπτεται προς τα πίσω. * Lateroshift: Η κεφαλή μετατοπίζεται πλάγια στα δεξιά ή τα αριστερά.  * Anteroshift: Η κεφαλή μετατοπίζεται προς τα εμπρός.  * Ανύψωση ώμων: δεξιά ή αριστερά. * Τρόμος: yes-yes, no-no, τραχύς ή λεπτός, κανονικός ή ακανόνιστος.  * Αντισταθμιστική στάση σώματος. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων δεν υπάρχει μόνο ένα τμήμα αυτών των μοτίβων, αλλά ένας συνδυασμός των παραπάνω, όπως ένα τονικό laterocollis αριστερά με laterocaput αριστερα, ανυψωμένο αριστερό ώμο και τρόμο. Το μοτίβο διερευνάται σε καθιστή, όρθια στάση, σε βάδιση και σε ύπτια θέση. Επίσης, εξετάζεται η ενεργός κίνηση σε όλες τις κατευθύνσεις, τόσο με όρους ποσότητας όσο και ποιότητας. Το μειωμένο εύρος κίνησης ή η δυσκολία σε μια κατεύθυνση μπορεί να καθοδηγήσει την αναγνώριση του μοτίβου, καθώς η κίνηση στην αντίθετη καταύθυνση είναι περιορισμένη συνήθως. Σημειώνεται και δραστηριότητα από υπερχείλιση (overflow activity) όπως και η αύξηση ή η μείωση του τρόμου στις διαφορετικές κατευθύνσεις.  Εάν αντίδρομες θέσεις των χεριών διορθώνουν την θέση της κεφαλής και μειώνουν τον τρόμο, αυτό ονομάζεται ως "σταθερή δυστονία" και εάν η δυστονία επιδεινώνεται από κινήσεις των χεριών, "ασταθής δυστονία". Στην σταθερή δυστονία, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι κινήσεις των χεριών ώστε να μειωθεί η ένταση της δυστονίας και να διορθωθεί η θέση της κεφαλής. Στην ασταθή δυστονία, αυτό δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως θεραπεία, αλλά με τον χρόνο ο ασθενής πρέπει να εκπαιδεύεται σταδικά για ήπιες κινήσεις των χεριών που δεν τον επιδεινώνουν.

* Αγωνιστές: οι δυστονικοί υπερλειτουργικοί μύες. * Ανταγωνιστές: οι αντιτιθέμενοι, διορθωτικοί μύες. * Κινητικός έλεγχος και έλεγχος στάσης σώματος: να εκπαιδευτεί ο έλεγχος της κίνησης και της στάσης του σώματος. * Μείωση μυϊκού τόνου: να μειωθεί ο μυϊκός τόνος και η προκαλούμενη τάση από τη δυστονία. * Εκπαίδευση ανταγωνιστών: να ενεργοποιηθούν/ ενδυναμωθούν οι ανταγωνιστές. * Διατάσεις: ασκήσεις που συμπεριλαμβάνουν διατάσεις/ επιμήκυνση των αγωνιστών του μοτίβου ή δευτερογενώς τεταμμένων μυών.

Είναι καλό να ξεκινήσετε την εκπαίδευση σε θέσεις όπου η δυστονική δραστηριότητα είναι πιο ήπια ή απούσα, και σταδιακά να προκαλείτε σε πιο δύσκολες θέσεις. Συνίσταται η χρήση καθρέπτη μπροστά όποτε είναι δυνατό, ώστε να παρέχεται ανατροφοδότηση και να αυξάνεται η συνειδητοποίηση του σώματος. Όταν διατηρείται μια πλάγια θέση της κεφαλής για παρατεταμμένα διαστήματα, είναι εύκολο να χαθεί η αντίληψη του τι είναι ευθυτενές και τι είναι σε κλίση. Ο ασθενής καθοδηγείται να ελέγχει κινητικά με απόσπαση προσοχής από τον αυχένα, και με καθοδήγηση της παρακολούθησης του χεριού (του θεραπευτή ή του δικού τους) με το βλέμμα/ το πρόσωπο.  Οι περιστροφές του κορμού είναι ένα καλό εργαλείο για την μείωση του μυϊκού τόνου, την μείωση των δευτερογενών τάσεων, και την απόσπαση της προσοχής από τον αυχένα. Για αυτούς με σταθερή δυστονία, ο τόνος μειώνεται αποτελεσματικά με κινήσεις ταλάντευσης των χεριών, με χορό και με χρήση μπάλας ή μπαλονιού. Η εκπαίδευση πρέπει να γίνεται προς την αντίθετη κατεύθυνση από αυτήν της δυστονίας. Έτσι, εάν ο ασθενής έχει αριστερό ραιβόκρανο, εκπαιδεύεται ο κινητικός έλεγχος προς τα δεξιά (μερικές φορές δεξιά, αριστερά και μετά δεξιά) και όταν ενεργοποιούνται οι ανταγωνιστές, μόνο στη δεξιά κατεύθυνση. Στην περίπτωση δεξιού ραιβόκρανου, η κατάσταση είναι η αντίθετη. Όταν εκπαιδεύεται η μέση θέση, αυτό γίνεται με αναφορά στο αντίθετο χέρι σε σχέση με την κατεύθυνση της δυστονίας. Για παράδειγμα στο αριστερό ραιβόκρανο, η εκπαίδευση της μέσης θέσης γίνεται με αναφορά στο δεξί χέρι. Βοηθήστε να επιτευχθεί η μέση θέση με διάφορα μέσα υποστήριξης της κεφαλής ή στην περίπτωση της σταθερής δυστονίας με διάφορες αντίδρομες κινήσεις των χεριών.  Ο τρόμος αντιμετωπίζεται ανάλογα με την κατεύθυνση των τονικών στοιχείων και τον τρόπο που προκύπτει ο τρόμος στη διάρκεια των κινήσεων και στη μέση θέση. Μπορεί να αντιμετωπιστεί με ασκήσεις σε ευθυτενή στάση, υποστήριξη της οπίσθιας επιφάνειας της κεφαλής ή στην περίπτωση της σταθερής δυστονίας με αντίδρομες κινήσεις των χεριών.  Οι διατάσεις βοηθούν στην ανακούφιση του πόνου, μείωση των δυστονικών συσπάσεων, τρόμου και στην αύξηση της κινητικότητας. Είναι σημαντικό να μην γίνεται διάταση εναντίον μιας δυνατής δυστονικής σύσπασης, αλλά να βρεθεί μια χαλαρή θέση ή κατάλληλη υποστήριξη/ αναφορά ώστε να μειωθεί η δραστηριότητα και να μπορέσει να γίνει αποτελεσματικά η διάταση. Είναι σημαντικό να γίνει προσπάθεια για την πρόληψη μη αναστρέψιμων διαταραχών των αρθρώσεων και να διατηρηθεί η παθητική κινητικότητα μέσω ποικίλων ασκήσεων, σχεδιασμένες εξατομικευμένα. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υποκείμενη υπερκινητικότητα αρθρώσεων, μπορεί να είναι μεγαλύτερη η ανάγκη σταθεροποίησης, και όχι να εντείνεται η παραμόρφωση.  Η στάση του σώματος συμπεριλαμβάνεται στην εκπαίδευση/ αντιμετώπιση του αυχένα, μερικώς για να μειωθεί η τάση αντισταθμίσεων και στις γενικές παραλλαγές της στάσης του σώματος και μερικώς ώς μια απόσπαση προσοχής για τον αυχένα. Μερικές φορές υπάρχουν μυοσκελετικές διατααρχές της στάσης του σώματος, που δεν σχετίζονταιμε την δυστονία, αλλά που μπορεί να προκαλέσουν/ επιδεινώσουν την δυστονία. Για παράδειγμα, η αυξημένη θωρακική κύφωση μπορεί να επιδεινώσει τον δυστονικό τρόμο ή την πλάγια μετατόπιση. Σε αυτή την περίπτωση, είναι χρήσιμο να εστιαστεί η θεραπευτική αντιμετώπιση στην ενδυνάμωση και την κινητικότητα θωρακικά ώστε να μειωθεί η πρόκληση της δυστονίας.  Μερικές φορές είναι για τον ασθενή δύσκολο να βρει τις κατάλληλες μορφές σωματικής δραστηριότητας, και αυτές είναι οι περιπτώσεις που ο φυσικοθεραπευτής μπορεί να προσφέρει καθοδήγηση και συμβουλευτική. Το ίδιο ισχύει και σε θέσεις ηρεμίας στην καθημερινότητα και σε αυτούς που έχουν δυσκολία στην έλευση ύπνου. 

Υπάρχουν μέθοδοι με κίνδυνο επιδείνωσης της δυστονίας, που δεν συστήνονται. Αυτές είναι οι παρακάτω:  * Ενδυνάμωση του άνω μέρους του σώματος με χρήση μηχανημάτων ή βαρών.  * Μάλαξη σε αυχένα- ώμους.  * Χειρισμοί σε αυχένα.  * Αυχενικό κολλάρο

1. Albanese A, Asmus F, Bhatia KP, Elia AE, Elibol B, Filippini G, et al. EFNS guidelines on diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur J Neurol. 2011 Jan;18(1):5–18. 2. Amlang CJ, Hubsch C, Rivaud-Pechoux S, Mehdi S, El Helou A, Trotter Y, et al. Contributions of visual and motor signals in cervical dystonia. Brain. 2017 Jan;140(1):e4. 3. Ana Isabel Useros-Olmo, Martínez-Pernía D. The effects of a relaxation program featuring aquatic therapy and autogenic training among people with cervical dystonia (a pilot study). Physiotherapy Theory and Practice [Internet]. 2018 Jun 25 [cited 2019 Dec 29];0(0):1–10. 4. Avanzino L, Fiorio M. Proprioceptive dysfunction in focal dystonia: from experimental evidence to rehabilitation strategies. Frontiers in human neuroscience. 2014;8:1000. 5. Bledsoe IO, Viser AC, San Luciano M. Treatment of dystonia: medications, neurotoxins, neuromodulation, and rehabilitation. Neurotherapeutics. 2020;17:1622–44. 6. Bleton JP. Kinésithérapie du torticolis spasmodique. In Bouvier G., Soultrait (de) F., Molina-Negro P (eds). Le torticolis spasmodique. Aspects cliniques et traitements. Editions Expression Santé (Paris) 2006 ; p179-197. 7. Bleton JP. Physiotherapy of focal dystonia: a physiotherapist’s personal experience. European journal of neurology. 2010;17:107–12. 8. Bleton JP. Role of the physiotherapist. In: Clinical diagnosis and management of dystonia. CRC Press; 2007. p. 235–44. 9. Bleton JP. Rehabilitation of Cervical Dystonia. In: Dressler D, Altenmüller E, Krauss JK, editors. Treatment of Dystonia [Internet]. Cambridge: Cambridge University Press; 2018 [cited 2022 Mar 7]. p. 252–5. 10. Blom J. Muskler i obalans: Cervikal dystoni och spasticitet. 2018. Blom J, Hansen A, Elvik AH. Fysioterapi vid cervikal dystoni. Fag essay. Fysioterapeuten. 2017;1:30-3. 11. Boyce MJ, Canning CG, Mahant N, Morris J, Latimer J, Fung VS. Active exercise for individuals with cervical dystonia: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2013 Mar;27(3):226–35. 12. Boyce MJ, Canning CG, Mahant N, Morris J, Latimer J, Fung VSC. The Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale: Reliability in neurologists and physiotherapists. Parkinsonism & Related Disorders [Internet]. 2012 Jun [cited 2013 Aug 24];18(5):635–7. 13. Bradnam LV, Meiring RM, Boyce M, McCambridge A. Neurorehabilitation in dystonia: a holistic perspective. Journal of Neural Transmission: Translational Neuroscience, Neurology and Preclinical Neurological Studies, Psychiatry and Preclinical Psychiatric Studies. 2021 Apr 1;128(4):549–58. 14. Brudny J, Korein J, Grynbaum BB, Friedmann LW, Weinstein S, Sachs-Frankel G, et al. EMG feedback therapy: review of treatment of 114 patients. Arch Phys Med Rehabil. 1976 Feb;57(2):55–61. 16. Camargo CHF, Cattai L, Teive HAG. Pain Relief in Cervical Dystonia with Botulinum Toxin Treatment. Toxins (Basel). 2015 Jun 23;7(6):2321–35. 17. Castagna A, Caronni A, Crippa A, Sciumè L, Giacobbi G, Corrini C, et al. Sensorimotor Perceptive Rehabilitation Integrated (SPRInt) program: exercises with augmented movement feedback associated to botulinum neurotoxin in idiopathic cervical dystonia—an observational study. Neurological Sciences. 2020;41(1):131–8. 18. Castagna A, Saibene E, Ramella M. How do I rehabilitate patients with cervical dystonia remotely? Movement Disorders Clinical Practice. 2021;8(5):820–1. 19. Chung TM, Jacinto LJ, Colosimo C, Bhatia KP, Tiley J, Bhidayasiri R. Botulinum Neurotoxin-A Injection in Adult Cervical Dystonia and Spastic Paresis: Results From the INPUT (Injection Practice, Usage and Training) Survey. Frontiers in Neurology [Internet]. 2020 [cited 2023 Feb 9];11. 20. Contarino MF, Smit M, Van den Dool J, Volkmann J, Tijssen MA. Unmet needs in the management of cervical dystonia. Frontiers in neurology. 2016;7:165. 21. Counsell C, Sinclair H, Fowlie J, Tyrrell E, Derry N, Meager P, et al. A randomized trial of specialized versus standard neck physiotherapy in cervical dystonia. Parkinsonism Relat Disord. 2016 Feb;23:72–9. 22. Crowner BE. Cervical Dystonia: Disease Profile and Clinical Management. PHYS THER [Internet]. 2007 Jan 11 [cited 2013 Mar 23];87(11):1511–26. 23. De Pauw J, Van der Velden K, Meirte J, Van Daele U, Truijen S, Cras P, et al. The effectiveness of physiotherapy for cervical dystonia: a systematic literature review. Journal of neurology. 2014;261:1857–65. 24. Dec-Ćwiek M, Porębska K, Sawczyńska K, Kubala M, Witkowska M, Zmijewska K, et al. KinesioTaping after botulinum toxin type A for cervical dystonia in adult patients. Brain and Behavior [Internet]. 2022 [cited 2023 Feb 9];12(4):e2541. 25. Delnooz CC, Horstink MW, Tijssen MA, van de Warrenburg BP. Paramedical treatment in primary dystonia: a systematic review. Movement disorders: official journal of the Movement Disorder Society. 2009;24(15):2187–98. 26. Desai NA, Khatri SM, Agarwal AB. Immediate Effect of Scapular Repositioning With Active Cervical Rotation in Acute Spasmodic Torticollis. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics [Internet]. 2013 Sep [cited 2014 Mar 3];36(7):412–7. 27. Dressler D, Adib Saberi F. Rehabilitation of Dystonia. Cham: Springer International Publishing; 2017. 67 p. 28. Ferreira JJ, Costa J, Coelho M, Sampaio C. The management of cervical dystonia. Expert Opinion on Pharmacotherapy [Internet]. 2007 Feb [cited 2014 Mar 3];8(2):129–40. 29. Franco JH, Rosales RL. Neurorehabilitation in Dystonia. In: Kanovsky P, Bhatia KP, Rosales RL, editors. Dystonia and Dystonic Syndromes [Internet]. Vienna: Springer; 2015 [cited 2023 Feb 9]. p. 209–26. 30. Hu W, Rundle-Gonzalez V, Kulkarni SJ, Martinez-Ramirez D, Almeida L, Okun MS, et al. A randomized study of botulinum toxin versus botulinum toxin plus physical therapy for treatment of cervical dystonia. Parkinsonism & Related Disorders [Internet]. 2019 Jun 1 [cited 2019 Dec 28];63:195–8. 31. Iansek R, Morris ME. Rehabilitation in movement disorders. Cambridge University Press; 2013. 32. Isabel Useros-Olmo A, Martínez-Pernía D, Huepe D. The effects of a relaxation program featuring aquatic therapy and autogenic training among people with cervical dystonia (a pilot study). Physiotherapy theory and practice. 2020;36(4):488–97. 33. Jahanbazi A, Chitsaz A, Asgari K. Effects of EMG biofeedback on pain and quality of life in cervical dystonia. J Neurol Disord. 2013;2(1):144. 34. Jankel WR. Electromyographic feedback in spasmodic torticollis. American Journal of Clinical Biofeedback. 1978; 35. Junker J, Oberwittler C, Jackson D, Berger K. Utilization and perceived effectiveness of complementary and alternative medicine in patients with dystonia. Movement Disorders [Internet]. 2004 [cited 2013 Mar 21];19(2):158–61. 36. Kanovsky P, Bhatia KP, Rosales RL. Dystonia and Dystonic Syndromes. Springer; 2015. 254 p. 37. Korein J, Brudny J. Integrated EMG feedback in the management of spasmodic torticollis and focal dystonia: a prospective study of 80 patients. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis. 1976;55:385–426. 38. Loudovici-Krug D, Derlien S, Best N, Günther A. Physiotherapy for Cervical Dystonia: A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. Toxins (Basel) [Internet]. 2022 Nov 11 [cited 2023 Feb 9];14(11):784. 39. Mikkola M, Rinta-Runsala M. Servikaalinen dystonia: Fysioterapiakäytännöt yliopistosairaaloissa. 2019; 40. Prudente CN, Zetterberg L, Bring A, Bradnam L, Kimberley TJ. Systematic Review of Rehabilitation in Focal Dystonias: Classification and Recommendations. Movement Disorders Clinical Practice [Internet]. 2018 [cited 2021 May 15];5(3):237–45. 41. Queiroz MA, Chien HF, Sekeff-Sallem FA, Barbosa ER. Physical therapy program for cervical dystonia: a study of 20 cases. Functional neurology [Internet]. 2011 [cited 2014 Mar 14];27(3):187–92. 42. Ramdharry G. Physiotherapy cuts the dose of botulinum toxin. Physiotherapy Research International [Internet]. 2006 Jun [cited 2014 Mar 14];11(2):117–22. 43. Rondot P, Marchand MP, Dellatolas G. Spasmodic torticollis—review of 220 patients. Canadian journal of neurological sciences. 1991;18(2):143–51. 44. Rondot P. Les dystonies [Internet]. Acanthe; 2003 [cited 2015 Sep 20]. 45. Smania N, Corato E, Tinazzi M, Montagnana B, Fiaschi A, Aglioti SM. The effect of two different rehabilitation treatments in cervical dystonia: preliminary results in four patients. Functional neurology. 2003;18(4):219–26. 46. Tassorelli C, Mancini F, Balloni L, Pacchetti C, Sandrini G, Nappi G, et al. Botulinum toxin and neuromotor rehabilitation: an integrated approach to idiopathic cervical dystonia. Movement disorders: official journal of the Movement Disorder Society. 2006;21(12):2240–3. 47. Tassorelli C, Mancini F, Balloni L, Pacchetti C, Sandrini G, Nappi G, et al. Botulinum toxin and neuromotor rehabilitation: An integrated approach to idiopathic cervical dystonia. Movement Disorders [Internet]. 2006 Dec [cited 2014 Mar 3];21(12):2240–3. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/mds.21145 48. Truong D. Living Well with Dystonia: A Patient Guide. Springer Publishing Company; 2016. 49. van den Dool J. Cervical dystonia: Disability and the value of physical therapy [PhD Thesis]. Rijksuniversiteit Groningen; 2020. 50. van den Dool J, Visser B, Koelman JHT, Engelbert RH, Tijssen MA. Cervical dystonia: effectiveness of a standardized physical therapy program; study design and protocol of a single blind randomized controlled trial. BMC neurology. 2013;13:1–8. 51. van den Dool J, Visser B, Koelman JH, Engelbert RH, Tijssen MA. Long-term specialized physical therapy in cervical dystonia: outcomes of a randomized controlled trial. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2019;100(8):1417–25. 52. Zetterberg L, Halvorsen K, Färnstrand C, Aquilonius SM, Lindmark B. Physiotherapy in cervical dystonia: Six experimental single-case studies. Physiotherapy Theory and Practice [Internet]. 2008 Jan [cited 2014 Mar 3];24(4):275–90. 53. Zetterberg L, Urell C, Anens E. Exploring factors related to physical activity in cervical dystonia. BMC Neurology. 2015 Dec 1;15(1).