Analys och förståelse

Den fysioterapeutiska behandlingen grundar sig på en noggrann analys och förståelse av det dystona mönstret. Vid pågående BoNT-injektioner bör denna analys göras i nära anslutning till eller i direkt samband med dessa, för att inte missledas av eventuellt BoNT-utslagna muskler.

I undersökningen identifieras de olika komponenterna i mönstret:

  • Torticollis/-caput: Nacken/huvudet vrider sig åt höger eller vänster.
  • Laterocollis/-caput: Nacken/huvudet lutar åt höger eller vänster.
  • Anterocollis/-caput: Nacken/huvudet böjer sig framåt.
  • Retrocollis/-caput: Nacken/huvudet böjer sig bakåt.
  • Lateroshift: Huvudet är förskjutet i sidled åt höger eller vänster.
  • Anteroshift: Huvudet är förskjutet framåt.
  • Skulderhöjning höger eller vänster.
  • Tremor: ja-ja, nej-nej, grovvågig eller finvågig, regelbunden eller oregelbunden.
  • Kompensatorisk bålställning.

I majoriteten av fallen är det inte enbart en komponent i mönstret, utan en kombination av flera komponenter, till exempel en tonisk laterocollis vänster, laterocaput hö, höjd vänster skuldra samt tremor. Mönstret inspekteras i sittande, stående, gående och liggande.  Därtill undersöks den aktiva rörligheten i nackens alla riktningar, avseende både kvalitet och kvantitet. Nedsatt omfång eller svårighet i ena riktningen kan vägleda i identifieringen av mönstret, då rörelsen i motsatt riktning som den dystona oftast är begränsad. Overflow-aktivitet och eventuell minskning eller ökning av tremorn i de olika riktningarna noteras.

Om reciproka armrörelser korrigerar patientens huvudställning och minskar eventuell tremor, kallas detta ”stabil dystoni”, och om dystonin förvärras av armrörelserna kallas det ”instabil dystoni”. Vid stabil dystoni kan armrörelser användas för att dämpa dystonin och korrigera huvudställningen. Vid instabil dystoni bör detta inte användas som behandling, men på sikt bör patienten successivt tränas att kunna göra lugna armrörelser utan förvärring. 

Begrepp att känna till för behandling och användning av plattformen

  • Agonister: De dystona överaktiva musklerna.
  • Antagonister: De motsatta, korrigerande musklerna.
  • Motorisk och postural kontroll: Att träna kontroll i rörelse och hållning.
  • Tonusdämpning: Att dämpa tonus och dystonirelaterad spänning.
  • Antagonistträning: Att aktivera/stärka antagonisterna.
  • Stretching: Övningar som innebär stretching/förlängning av agonister i mönstret eller sekundärt spända muskler.

Grundprinciper för behandlingen och träningen av en patient med cervikal dystoni

Det är bra att börja träningen i de positioner där den dystona aktiviteten är lugnast eller frånvarande, och efterhand utmana i de svårare positionerna. Spegel framför rekommenderas när det är möjligt, för att ge återkoppling och ökad kroppsmedvetenhet. Med en snedställning av huvudet under längre tid, är det lätt att tappa uppfattning om vad som är rakt och snett. Patienten guidas till motorisk kontroll genom avledning från nacken, och patienten uppmanas att följa handen (sin egen eller terapeutens) med blicken/ansiktet.

Bålrotationer är ett bra redskap för tonusdämpning, reducering av sekundära snedställningar och spänningar samt avledning från nacken. För de med stabil dystoni dämpas tonus mycket effektivt genom svepande-pendlande-gungande armrörelser, dans och genom att använda boll och ballong.

Träning ska ske i motsatt riktning som dystonin. Om patienten har en torticollis vänster, tränas således företrädande motorisk kontroll i högerriktning (ibland höger, vänster och sedan höger) och vid aktivering av antagonister enbart i högerriktning. Vid torticollis höger blir förhållandena de motsatta.

Vid träning av mittläget görs detta med referens av motsatt arm i förhållande till dystonins riktning, till exempel vid torticollis vänster sker mittlägesträningen med referens av höger arm. Hjälp att uppnå mittläge kan också ske med stöd för huvudet av olika slag eller vid stabil dystoni genom olika reciproka armrörelser.

Tremor behandlas utifrån de toniska komponenternas riktning och hur tremorn uppträder vid rörelser och mittläge, men kan oftast med fördel behandlas genom upprätningsövningar, stöd för bakhuvudet alternativt vid stabil dystoni med reciproka armrörelser.

Stretching bidrar till att lindra smärta, minska dyston dragning och tremor samt öka rörligheten. Det är viktigt att inte stretcha mot en samtidig dyston dragning, utan att finna en avslappnad position eller lämpligt stöd/referens för att lugna aktiviteten innan stretchingen genomförs.

Det är viktigt att försöka förebygga irreversibla ledinskränkningar och att bibehålla passiv rörlighet genom olika övningar, utprovade för den enskilde patienten. I de fall där det i botten finns en hypermobilitet i lederna, så kan behovet att stabilisera vara större, och att inte gå ut i ytterlägen.

Hållningen inkluderas i träningen/behandlingen av nacken, dels i syfte att minska kompensationstendensen och de generella hållningsavvikelserna, och dels som en avledning för att nå nacken. Ibland finns det muskuloskeletala hållningsavvikelser som inte har med dystonin att göra, men som kan trigga/försvåra dystonin. Till exempel kan en ökad thorakal kyfos förvärra en dyston tremor eller anteroshift. Då är det bra att arbeta med den thorakala upprätningen och rörligheten för att minska triggningen av dystonin.

Det är ibland svårt för patienten att hitta lämpliga former för fysisk aktivitet, och i de fallen bör fysioterapeuten bistå med vägledning och råd. Detsamma gäller för viloställningar i vardagen och för de som har problem att komma till ro inför sömnen.

Kontraindikationer

Det finns metoder, som riskerar att förvärra dystonin, varför de avråds. De är följande:

  • Styrketräning av överkroppen i maskiner eller hantlar.
  • Massage nacke-skuldror.
  • Manipulationer nacke.
  • Halskrage.