Registrera nu

Analys och förståelse

Den fysioterapeutiska behandlingen grundar sig på en noggrann analys och förståelse av det dystona mönstret. Vid pågående BoNT-injektioner bör denna analys göras i nära anslutning till eller i direkt samband med dessa, för att inte missledas av eventuellt BoNT-utslagna muskler.

I undersökningen identifieras de olika komponenterna i mönstret:

  • Torticollis/-caput: Nacken/huvudet vrider sig åt höger eller vänster.
  • Laterocollis/-caput: Nacken/huvudet lutar åt höger eller vänster.
  • Anterocollis/-caput: Nacken/huvudet böjer sig framåt.
  • Retrocollis/-caput: Nacken/huvudet böjer sig bakåt.
  • Lateroshift: Huvudet är förskjutet i sidled åt höger eller vänster.
  • Anteroshift: Huvudet är förskjutet framåt.
  • Skulderhöjning höger eller vänster.
  • Tremor: ja-ja, nej-nej, grovvågig eller finvågig, regelbunden eller oregelbunden.
  • Kompensatorisk bålställning.

I majoriteten av fallen är det inte enbart en komponent i mönstret, utan en kombination av flera komponenter, till exempel en tonisk laterocollis vänster, laterocaput hö, höjd vänster skuldra samt tremor. Mönstret inspekteras i sittande, stående, gående och liggande.  Därtill undersöks den aktiva rörligheten i nackens alla riktningar, avseende både kvalitet och kvantitet. Nedsatt omfång eller svårighet i ena riktningen kan vägleda i identifieringen av mönstret, då rörelsen i motsatt riktning som den dystona oftast är begränsad. Overflow-aktivitet och eventuell minskning eller ökning av tremorn i de olika riktningarna noteras.

Om reciproka armrörelser korrigerar patientens huvudställning och minskar eventuell tremor, kallas detta ”stabil dystoni”, och om dystonin förvärras av armrörelserna kallas det ”instabil dystoni”. Vid stabil dystoni kan armrörelser användas för att dämpa dystonin och korrigera huvudställningen. Vid instabil dystoni bör detta inte användas som behandling, men på sikt bör patienten successivt tränas att kunna göra lugna armrörelser utan förvärring. 

Begrepp att känna till för behandling och användning av plattformen

  • Agonister: De dystona överaktiva musklerna.
  • Antagonister: De motsatta, korrigerande musklerna.
  • Motorisk och postural kontroll: Att träna kontroll i rörelse och hållning.
  • Tonusdämpning: Att dämpa tonus och dystonirelaterad spänning.
  • Antagonistträning: Att aktivera/stärka antagonisterna.
  • Stretching: Övningar som innebär stretching/förlängning av agonister i mönstret eller sekundärt spända muskler.

Grundprinciper för behandlingen och träningen av en patient med cervikal dystoni

Det är bra att börja träningen i de positioner där den dystona aktiviteten är lugnast eller frånvarande, och efterhand utmana i de svårare positionerna. Spegel framför rekommenderas när det är möjligt, för att ge återkoppling och ökad kroppsmedvetenhet. Med en snedställning av huvudet under längre tid, är det lätt att tappa uppfattning om vad som är rakt och snett. Patienten guidas till motorisk kontroll genom avledning från nacken, och patienten uppmanas att följa handen (sin egen eller terapeutens) med blicken/ansiktet.

Bålrotationer är ett bra redskap för tonusdämpning, reducering av sekundära snedställningar och spänningar samt avledning från nacken. För de med stabil dystoni dämpas tonus mycket effektivt genom svepande-pendlande-gungande armrörelser, dans och genom att använda boll och ballong.

Träning ska ske i motsatt riktning som dystonin. Om patienten har en torticollis vänster, tränas således företrädande motorisk kontroll i högerriktning (ibland höger, vänster och sedan höger) och vid aktivering av antagonister enbart i högerriktning. Vid torticollis höger blir förhållandena de motsatta.

Vid träning av mittläget görs detta med referens av motsatt arm i förhållande till dystonins riktning, till exempel vid torticollis vänster sker mittlägesträningen med referens av höger arm. Hjälp att uppnå mittläge kan också ske med stöd för huvudet av olika slag eller vid stabil dystoni genom olika reciproka armrörelser.

Tremor behandlas utifrån de toniska komponenternas riktning och hur tremorn uppträder vid rörelser och mittläge, men kan oftast med fördel behandlas genom upprätningsövningar, stöd för bakhuvudet alternativt vid stabil dystoni med reciproka armrörelser.

Stretching bidrar till att lindra smärta, minska dyston dragning och tremor samt öka rörligheten. Det är viktigt att inte stretcha mot en samtidig dyston dragning, utan att finna en avslappnad position eller lämpligt stöd/referens för att lugna aktiviteten innan stretchingen genomförs.

Det är viktigt att försöka förebygga irreversibla ledinskränkningar och att bibehålla passiv rörlighet genom olika övningar, utprovade för den enskilde patienten. I de fall där det i botten finns en hypermobilitet i lederna, så kan behovet att stabilisera vara större, och att inte gå ut i ytterlägen.

Hållningen inkluderas i träningen/behandlingen av nacken, dels i syfte att minska kompensationstendensen och de generella hållningsavvikelserna, och dels som en avledning för att nå nacken. Ibland finns det muskuloskeletala hållningsavvikelser som inte har med dystonin att göra, men som kan trigga/försvåra dystonin. Till exempel kan en ökad thorakal kyfos förvärra en dyston tremor eller anteroshift. Då är det bra att arbeta med den thorakala upprätningen och rörligheten för att minska triggningen av dystonin.

Det är ibland svårt för patienten att hitta lämpliga former för fysisk aktivitet, och i de fallen bör fysioterapeuten bistå med vägledning och råd. Detsamma gäller för viloställningar i vardagen och för de som har problem att komma till ro inför sömnen.

Kontraindikationer

Det finns metoder, som riskerar att förvärra dystonin, varför de avråds. De är följande:

  • Styrketräning av överkroppen i maskiner eller hantlar.
  • Massage nacke-skuldror.
  • Manipulationer nacke.
  • Halskrage.

References

  1. Albanese A, Asmus F, Bhatia KP, Elia AE, Elibol B, Filippini G, et al. EFNS guidelines on diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur J Neurol. 2011 Jan;18(1):5–18.
  2. Amlang CJ, Hubsch C, Rivaud-Pechoux S, Mehdi S, El Helou A, Trotter Y, et al. Contributions of visual and motor signals in cervical dystonia. Brain. 2017 Jan;140(1):e4.
  3. Ana Isabel Useros-Olmo, Martínez-Pernía D. The effects of a relaxation program featuring aquatic therapy and autogenic training among people with cervical dystonia (a pilot study). Physiotherapy Theory and Practice [Internet]. 2018 Jun 25 [cited 2019 Dec 29];0(0):1–10.
  4. Avanzino L, Fiorio M. Proprioceptive dysfunction in focal dystonia: from experimental evidence to rehabilitation strategies. Frontiers in human neuroscience. 2014;8:1000.
  5. Bledsoe IO, Viser AC, San Luciano M. Treatment of dystonia: medications, neurotoxins, neuromodulation, and rehabilitation. Neurotherapeutics. 2020;17:1622–44.
  6. Bleton JP. Kinésithérapie du torticolis spasmodique. In Bouvier G., Soultrait (de) F., Molina-Negro P (eds). Le torticolis spasmodique. Aspects cliniques et traitements. Editions Expression Santé (Paris) 2006 ; p179-197.
  7. Bleton JP. Physiotherapy of focal dystonia: a physiotherapist’s personal experience. European journal of neurology. 2010;17:107–12.
  8. Bleton JP. Role of the physiotherapist. In: Clinical diagnosis and management of dystonia. CRC Press; 2007. p. 235–44.
  9. Bleton JP. Rehabilitation of Cervical Dystonia. In: Dressler D, Altenmüller E, Krauss JK, editors. Treatment of Dystonia [Internet]. Cambridge: Cambridge University Press; 2018 [cited 2022 Mar 7]. p. 252–5.
  10. Blom J. Muskler i obalans: Cervikal dystoni och spasticitet. 2018.
  11. Blom J, Hansen A, Elvik AH. Fysioterapi vid cervikal dystoni. Fag essay. Fysioterapeuten. 2017;1:30-3.
  12. Boyce MJ, Canning CG, Mahant N, Morris J, Latimer J, Fung VS. Active exercise for individuals with cervical dystonia: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2013 Mar;27(3):226–35.
  13. Boyce MJ, Canning CG, Mahant N, Morris J, Latimer J, Fung VSC. The Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale: Reliability in neurologists and physiotherapists. Parkinsonism & Related Disorders [Internet]. 2012 Jun [cited 2013 Aug 24];18(5):635–7.
  14. Bradnam LV, Meiring RM, Boyce M, McCambridge A. Neurorehabilitation in dystonia: a holistic perspective. Journal of Neural Transmission: Translational Neuroscience, Neurology and Preclinical Neurological Studies, Psychiatry and Preclinical Psychiatric Studies. 2021 Apr 1;128(4):549–58.
  15. Brudny J, Korein J, Grynbaum BB, Friedmann LW, Weinstein S, Sachs-Frankel G, et al. EMG feedback therapy: review of treatment of 114 patients. Arch Phys Med Rehabil. 1976 Feb;57(2):55–61.
  16. Camargo CHF, Cattai L, Teive HAG. Pain Relief in Cervical Dystonia with Botulinum Toxin Treatment. Toxins (Basel). 2015 Jun 23;7(6):2321–35.
  17. Castagna A, Caronni A, Crippa A, Sciumè L, Giacobbi G, Corrini C, et al. Sensorimotor Perceptive Rehabilitation Integrated (SPRInt) program: exercises with augmented movement feedback associated to botulinum neurotoxin in idiopathic cervical dystonia—an observational study. Neurological Sciences. 2020;41(1):131–8.
  18. Castagna A, Saibene E, Ramella M. How do I rehabilitate patients with cervical dystonia remotely? Movement Disorders Clinical Practice. 2021;8(5):820–1.
  19. Chung TM, Jacinto LJ, Colosimo C, Bhatia KP, Tiley J, Bhidayasiri R. Botulinum Neurotoxin-A Injection in Adult Cervical Dystonia and Spastic Paresis: Results From the INPUT (Injection Practice, Usage and Training) Survey. Frontiers in Neurology [Internet]. 2020 [cited 2023 Feb 9];11.
  20. Contarino MF, Smit M, Van den Dool J, Volkmann J, Tijssen MA. Unmet needs in the management of cervical dystonia. Frontiers in neurology. 2016;7:165.
  21. Counsell C, Sinclair H, Fowlie J, Tyrrell E, Derry N, Meager P, et al. A randomized trial of specialized versus standard neck physiotherapy in cervical dystonia. Parkinsonism Relat Disord. 2016 Feb;23:72–9.
  22. Crowner BE. Cervical Dystonia: Disease Profile and Clinical Management. PHYS THER [Internet]. 2007 Jan 11 [cited 2013 Mar 23];87(11):1511–26.
  23. De Pauw J, Van der Velden K, Meirte J, Van Daele U, Truijen S, Cras P, et al. The effectiveness of physiotherapy for cervical dystonia: a systematic literature review. Journal of neurology. 2014;261:1857–65.
  24. Dec-Ćwiek M, Porębska K, Sawczyńska K, Kubala M, Witkowska M, Zmijewska K, et al. KinesioTaping after botulinum toxin type A for cervical dystonia in adult patients. Brain and Behavior [Internet]. 2022 [cited 2023 Feb 9];12(4):e2541.
  25. Delnooz CC, Horstink MW, Tijssen MA, van de Warrenburg BP. Paramedical treatment in primary dystonia: a systematic review. Movement disorders: official journal of the Movement Disorder Society. 2009;24(15):2187–98.
  26. Desai NA, Khatri SM, Agarwal AB. Immediate Effect of Scapular Repositioning With Active Cervical Rotation in Acute Spasmodic Torticollis. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics [Internet]. 2013 Sep [cited 2014 Mar 3];36(7):412–7.
  27. Dressler D, Adib Saberi F. Rehabilitation of Dystonia. Cham: Springer International Publishing; 2017. 67 p.
  28. Ferreira JJ, Costa J, Coelho M, Sampaio C. The management of cervical dystonia. Expert Opinion on Pharmacotherapy [Internet]. 2007 Feb [cited 2014 Mar 3];8(2):129–40.
  29. Franco JH, Rosales RL. Neurorehabilitation in Dystonia. In: Kanovsky P, Bhatia KP, Rosales RL, editors. Dystonia and Dystonic Syndromes [Internet]. Vienna: Springer; 2015 [cited 2023 Feb 9]. p. 209–26.
  30. Hu W, Rundle-Gonzalez V, Kulkarni SJ, Martinez-Ramirez D, Almeida L, Okun MS, et al. A randomized study of botulinum toxin versus botulinum toxin plus physical therapy for treatment of cervical dystonia. Parkinsonism & Related Disorders [Internet]. 2019 Jun 1 [cited 2019 Dec 28];63:195–8.
  31. Iansek R, Morris ME. Rehabilitation in movement disorders. Cambridge University Press; 2013.
  32. Isabel Useros-Olmo A, Martínez-Pernía D, Huepe D. The effects of a relaxation program featuring aquatic therapy and autogenic training among people with cervical dystonia (a pilot study). Physiotherapy theory and practice. 2020;36(4):488–97.
  33. Jahanbazi A, Chitsaz A, Asgari K. Effects of EMG biofeedback on pain and quality of life in cervical dystonia. J Neurol Disord. 2013;2(1):144.
  34. Jankel WR. Electromyographic feedback in spasmodic torticollis. American Journal of Clinical Biofeedback. 1978;
  35. Junker J, Oberwittler C, Jackson D, Berger K. Utilization and perceived effectiveness of complementary and alternative medicine in patients with dystonia. Movement Disorders [Internet]. 2004 [cited 2013 Mar 21];19(2):158–61.
  36. Kanovsky P, Bhatia KP, Rosales RL. Dystonia and Dystonic Syndromes. Springer; 2015. 254 p.
  37. Korein J, Brudny J. Integrated EMG feedback in the management of spasmodic torticollis and focal dystonia: a prospective study of 80 patients. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis. 1976;55:385–426.
  38. Loudovici-Krug D, Derlien S, Best N, Günther A. Physiotherapy for Cervical Dystonia: A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. Toxins (Basel) [Internet]. 2022 Nov 11 [cited 2023 Feb 9];14(11):784.
  39. Mikkola M, Rinta-Runsala M. Servikaalinen dystonia: Fysioterapiakäytännöt yliopistosairaaloissa. 2019;
  40. Prudente CN, Zetterberg L, Bring A, Bradnam L, Kimberley TJ. Systematic Review of Rehabilitation in Focal Dystonias: Classification and Recommendations. Movement Disorders Clinical Practice [Internet]. 2018 [cited 2021 May 15];5(3):237–45.
  41. Queiroz MA, Chien HF, Sekeff-Sallem FA, Barbosa ER. Physical therapy program for cervical dystonia: a study of 20 cases. Functional neurology [Internet]. 2011 [cited 2014 Mar 14];27(3):187–92.
  42. Ramdharry G. Physiotherapy cuts the dose of botulinum toxin. Physiotherapy Research International [Internet]. 2006 Jun [cited 2014 Mar 14];11(2):117–22.
  43. Rondot P, Marchand MP, Dellatolas G. Spasmodic torticollis—review of 220 patients. Canadian journal of neurological sciences. 1991;18(2):143–51.
  44. Rondot P. Les dystonies [Internet]. Acanthe; 2003 [cited 2015 Sep 20].
  45. Smania N, Corato E, Tinazzi M, Montagnana B, Fiaschi A, Aglioti SM. The effect of two different rehabilitation treatments in cervical dystonia: preliminary results in four patients. Functional neurology. 2003;18(4):219–26.
  46. Tassorelli C, Mancini F, Balloni L, Pacchetti C, Sandrini G, Nappi G, et al. Botulinum toxin and neuromotor rehabilitation: an integrated approach to idiopathic cervical dystonia. Movement disorders: official journal of the Movement Disorder Society. 2006;21(12):2240–3.
  47. Tassorelli C, Mancini F, Balloni L, Pacchetti C, Sandrini G, Nappi G, et al. Botulinum toxin and neuromotor rehabilitation: An integrated approach to idiopathic cervical dystonia. Movement Disorders [Internet]. 2006 Dec [cited 2014 Mar 3];21(12):2240–3. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/mds.21145
  48. Truong D. Living Well with Dystonia: A Patient Guide. Springer Publishing Company; 2016.
  49. van den Dool J. Cervical dystonia: Disability and the value of physical therapy [PhD Thesis]. Rijksuniversiteit Groningen; 2020.
  50. van den Dool J, Visser B, Koelman JHT, Engelbert RH, Tijssen MA. Cervical dystonia: effectiveness of a standardized physical therapy program; study design and protocol of a single blind randomized controlled trial. BMC neurology. 2013;13:1–8.
  51. van den Dool J, Visser B, Koelman JH, Engelbert RH, Tijssen MA. Long-term specialized physical therapy in cervical dystonia: outcomes of a randomized controlled trial. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2019;100(8):1417–25.
  52. Zetterberg L, Halvorsen K, Färnstrand C, Aquilonius SM, Lindmark B. Physiotherapy in cervical dystonia: Six experimental single-case studies. Physiotherapy Theory and Practice [Internet]. 2008 Jan [cited 2014 Mar 3];24(4):275–90.
  53. Zetterberg L, Urell C, Anens E. Exploring factors related to physical activity in cervical dystonia. BMC Neurology. 2015 Dec 1;15(1).